SÄÄNNÖT 2023

Finanssivalvonta on vahvistanut sairauskassan varsinaisen kassankokouksen 23.11.2022 hyväksymän sääntömuutoksen sovellettavaksi 1.1.2023 alkaen.

LISÄETUUDET

13 §

Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta, ei kuitenkaan keinohedelmöityksestä johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Kor­vausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä.

Lisäetuuskorvauksesta vähennetään ennen sen maksamista sairausvakuutuslain (tai muun lain) mukainen korvaus. Vastaavasti, jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta muun maan kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä.

Kustannuksina korvataan:

Julkinen terveydenhuolto

Kustannuksina korvataan enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) enimmäismäärän mukaisesti

1 a) julkisen sairaalan ja siihen verrattavan sairaalan lyhytaikaisesta hoidosta perittävän hoitopäivämaksun mukainen maksu enintään 30 vuorokaudelta saman sairauden johdosta;

1 b) kuntoutuslaitoksen hoitopäivämaksu, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo kohtuulliseksi siihen suostua;

1 c) julkisen sairaalan ja siihen verrattavan samaa palvelua tuottavan toimintayksikön poliklinikka-, sarjahoito- ja päiväkirurgiamaksu sekä edellä mainituissa yksiköissä lääkärin kirjoittamasta B-lausunnosta peritty maksu.

Yksityinen terveydenhuolto

Lääkärinpalkkiot

2) 100 % lääkärinpalkkiosta silloin, kun hoito on myös sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa. Ei kuitenkaan hammaslääkärinpalkkiosta, joka korvataan 8 kohdan perusteella, eikä hammashoitoon liittyvää muun lääkärin palkkiota.

Yksityisestä leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä perittävästä lääkärinpalkkiosta korvataan enintään 300,00. Lääkärinpalkkion tulee olla sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa.

Tutkimukset

3) 100 % lääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista, patologian alaan kuuluvista tutki­muksista näytteenottoineen,

90 % radiologisista tutkimuksista ja toimenpiteistä esim. röntgentutkimus, TT-kuvaus, UÄ-tutkimus, magneettitutkimus

90 % kliinisen neurofysiologian ja kliinisen fysiologian tutkimuksista, esim. elektroneuromyografia, yöpolygrafia

3 a) 75 % fysioterapiasta ja fysioterapeuttisista tutkimuksista enintään 10 hoitokerralta kalenterivuodessa

3 b) 50 % lääkärin tai työfysioterapeutin määräämästä hieronnasta enintään 5 hoitokerralta kalenterivuodessa

Mitä ei korvata

Kanta-, toimisto-, käynti- eikä palvelumaksuja, ajokorttitodistuksia, rokotteita, laitososuuksia, yksityisen terveydenhuollon syöpälääkäri- eikä laboratoriokäyntejä eikä yksityisessä hoitolaitoksessa annettua sytostaatti-, keinomunuais- ja sädehoitoa.

Lääkkeet

4 a) lääkärin sairaudenhoitoon määräämät lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla; tästä poiketen lääkekustannuksista maksetaan korvaus myös sairausvakuutuslain mukaisen alkuomavastuun osalta; korvaus lasketaan siitä hinnasta (viitehinta), josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu

b) muista kun edellä a kohdassa tarkoitetuista lääkärin määräämistä lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista, niitä vastaavista tuotteista ja perusvoiteista 50 %; ei kuitenkaan rokotus-, tupakanvieroitus- eikä laihdutusvalmisteista.

Matkat

5 a) vakuutetulle aiheutuneet, kassan hallituksen antamien yleisohjeiden mukaiset sairaanhoidon tai lääkärin määräämien apuvälineiden ja muiden lait­teiden hankkimisen tai ylläpitämisen kannalta välttämättömät matkakustan­nukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä;

b) lääkärin tai muun 13 §:n 1 momentissa tarkoitetun asianmukaisen ammat­tikoulutuksen saaneen henkilön käynnistä potilaan luona johtuvat matkakus­tannukset; sekä

c) kassan hallituksen antamien yleisohjeiden mukaiset tarpeelliset majoittu­miskustannukset, mikäli vakuutettu korvattavan matkan aikana joutunut yöpymään majoitusliikkeessä taikka tutkimus- tai hoitolaitoksen potilaita var­ten järjestetyssä majoituspaikassa;

5 d) Yksityiseen terveydenhuoltoon tehdystä matkasta korvataan kustannukset vain, jos yksityisessä terveydenhuollossa annettu hoito tai suoritettu tutkimus on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa.

Sidokset ja apuvälineet

6) lääkärin määräämien tukipohjallisten, tukisukkien, henkilökohtaisten sidosten sekä käsi- ja jalkatukien kustannuksista korvataan enintään 50 euroa kalenterivuodessa, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi

Silmälasit

7) yhden vuoden yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle korvataan lääkärin tai optikon määräämien silmälasien hinta tai vaihtoehtoisesti silmien taittovirheleikkauksesta aiheutunut kustannus aikaisintaan kahden vuoden väliajoin 400 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti; sekä

Hammashoito

8) yhden vuoden yhtäjaksoisesti kassaan kuuluneelle korvataan hammaslääkärin, erikoishammasteknikon ja suuhygienistin suorittamasta hoitotyöstä peritystä palkkiosta tai maksusta 70 prosenttia. Hoitotyönä pidetään myös hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä ja hammasteknistä työtä. Lisäetuutena korvataan enintään 450 euroa vakuutettua kohti kunakin kalenterivuonna annetusta hoidosta aiheutuneista kustannuksista.

MAKSUSITOUMUS KASSASTA TARVITAAN:

radiologisiin tutkimuksiin ja toimenpiteisiin  sekä kliinisen neurofysiologian ja kliinisen fysiologian tutkimuksiin